Indicazioni e trattamento chirurgico
Una volta stabilita
la severità del vizio valvolare, si pone indicazione all’intervento chirurgico in tutti i pazienti sintomatici, con normale o ridotta funzione ventricolare, e nei pazienti asintomatici o paucisintomatici in cui si evidenzi una disfunzione contrattile (frazione di eiezione ≤ 0.60; volume tele sistolico ≥ 45 mm).Vari sono i pro e i contro all’intervento, per cui la scelta del timing chirurgico è basata su dati clinici e strumentali, oltre che sulla valutazione dei rischi operatori e sulla preferenza del paziente stesso. Anche la possibilità di prevedere il tipo di intervento,
riparativo o sostitutivo, condizionerà il timing chirurgico.
L’ideale sarebbe intervenire prima che si realizzi una
compromissione irreversibile della
funzione ventricolare.
Infatti, in seguito ad un intervento eseguito tardivamente, spesso residua una disfunzione severa del ventricolo sinistro,
determinante per la prognosi; al contrario un intervento eseguito precocemente, soprattutto se consiste in una riparazione, comporta un
rischio operatorio basso e consente al paziente una qualità e un’aspettativa di vita non diversa dalla popolazione normale.
I vantaggi della riparazione rispetto alla sostituzione includono il miglioramento della
sopravvivenza, la
minore mortalità perioperatoria e la
migliore preservazione
della frazione di eiezione post-operatoria, come dimostrano diversi studi che sono stati pubblicati nell’ultimo decennio.
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Resezione Quadrangolare
Sebbene la decisione finale sulla riparabilità o meno della valvola possa essere ottenuta all’ispezione chirurgica, di certo
l’ecocardiografia dà delle accurate predizioni circa la probabilità di riparazione, molto importante soprattutto quando si valutano pazienti asintomatici.
Benché la riparazione della valvola mitralica è da preferire, rimane un’operazione tecnicamente difficile da eseguire. Inoltre la riparabilità della valvola e
l’adeguata esperienza chirurgica fanno modificare le probabilità di successo, soprattutto per le lesioni complesse. Quando un’attenta valutazione della possibilità di
riparazione valvolare
non e’ considerata
fattibile, la
sostituzione valvolare mitralica con preservazione delle strutture sottovalvolari è
considerata l’opzione successiva.Infatti, quando durante l’intervento chirurgico di sostituzione mitralica l’apparato sottovalvolare non viene preservato, viene ad incrementarsi la sfericità post-chirurgica del ventricolo sinistro; questo cambiamento geometrico non favorevole spiega il decremento della frazione di eiezione post-operatoria rispetto all’intervento di sostituzione con preservazione dell’apparato sottovalvolare.
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Sliding Plasty
Nel considerare specificatamente la
patologia degenerativa possiamo dire che il grado di fattibilità dell’intervento riparativo è molto elevato essendo eseguibile in più del 90 % dei pazienti riferiti per intervento chirurgico. E’ stato stimato che oltre l’80% delle valvole sono riparabili;
nei centri altamente specializzati, oltre il 90% degli interventi sulla valvola mitralica ischemica sono effettuati attraverso metodiche riparative.
Nel caso specifico
dell’insufficienza mitralica ischemica, in pazienti con vizio valvolare severo, la correzione della patologia valvolare in associazione al by-pass
è certamente raccomandata, in particolare
la riparazione valvolare.
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Edge To Edge
La chirurgia valvolare in pazienti con insufficienza mitralica ischemica moderata continua ad essere controversa; comunque ci sono dati che suggeriscono
il beneficio della procedura chirurgica riparativa.
Se da un lato vi è accordo unanime sul fatto che di fronte ad una sintomatologia dispnoica importante (NYHA III o IV) venga posta chiara indicazione all’atto chirurgico anche con una funzione cardiaca conservata, diversi dubbi sorgono nel considerare l’opportunità di un intervento in
pazienti asintomatici .
Le controversie su questo argomento sono state parzialmente risolte prendendo in considerazione quanto detto sugli indici di funzione ventricolare, in modo da intervenire ai primi segni di declino della funzione.
Ma nei pazienti asintomatici con una funzione ventricolare normale bisogna considerare anche
altri parametri che possono giustificare l’indicazione quali ad esempio la
Fibrillazione Atriale, che comunemente si associa ad insufficienza mitralica, e che si è dimostrata un ulteriore fattore determinante sulla sopravvivenza e sulla funzione cardiaca, ed ancora come un utile
indicatore di progressione della malattia.
Inoltre la persistenza di FA nel postoperatorio, comportando un
elevato rischio tromboembolico,vanifica uno dei vantaggi della chirurgia riparativa dato che il paziente dovrà essere sottoposto ad una terapia anticoagulante continua, per cui poiché il principale fattore prognostico per il mantenimento di un ritmo sinusale dopo la riparazione mitralica risulta essere la presenza di ritmo sinusale nel preoperatorio, ed essendo stato dimostrato che
la comparsa di FA recente, o comunque la presenza di FA cronica da meno di un anno permette ancora una buona probabilità di ritorno ad un ritmo sinusale dopo intervento, questo indica la necessità di
porre indicazione chirurgica precocemente anche nel paziente asintomatico.
Pertanto
il razionale della chirurgia in un paziente asintomatico e con buona funzione ventricolare sarebbe quello di
preservare tale funzione, ma ciò vale solo se la lesione è suscettibile di riparazione, poiché solo in questo caso tale indicazione si rende appropriata, dati gli
ottimi risultati.
CARDIOBAND
Esiste oggi un
sistema innovativo per trattare l’insufficienza mitralica, il
Cardioband. Tale procedura, che consiste in una anuloplastica diretta, viene eseguita per riparare la valvola mitralica mal funzionante accedendo attraverso dei micropunti dalla vena femorale con un dispositivo.
Il trattamento chirurgico prevede l'impiego di un
device che evita di aprire il torace, di fermare il cuore, e quindi di ricorrere alla circolazione extracorporea, a differenza di quanto accade con la chirurgia tradizionale.
L'intervento con il sistema Cardioband si articola in due fasi: nella prima il chirurgo procede all'inserimento del device per via percutanea dalla vena femorale. Nella seconda parte dell'operazione il dispositivo viene agganciato alla valvola, sulla quale si posiziona un anello che serve a ridimensionare quello mitralico. Per tutta la durata dell'intervento è attivo un costante monitoraggio radiografico e fluoroscopico.
La metodica è all’avanguardia soprattutto in termini di vantaggio per i pazienti che non subiscono traumi né disagi post-operatori tipici della chirurgia
a cielo aperto.
Il Cardioband è considerato dalla comunità scientifica una delle tecniche più sicure ed efficaci per la riparazione della valvola mitralica,
capace di ridurre il rigurgito mitrale e migliorare la qualità di vita dei pazienti.